Vnetne revmatične bolezni

Predstavljamo vnetne revmatične bolezni, ki so velik del številnih revmatičnih bolezni. Pri nekaterih vnetnih revmatičnih boleznih je v ospredju vnetje notranje sklepne ovojnice, ki se lahko razširi še na druge sklepne dele‒artritis. Pri drugih je glavno vnetno dogajanje predvsem na nasadiščih hrbteničnih vezi‒spondilitis. Vnetje lahko povzroča odlaganje različnih kristalov v sklepu, to so s kristali povzročeni artritisi. Poleg gibal je lahko prizadeto celo telo (notranji organi, organski sistemi, razna tkiva, čutila), kar je značilno za sistemske vezivnotkivne bolezni. Vnetni proces s posledično okvaro lahko zajame žile različnega preseka in velikosti, to so vaskulitični sindromi, navedeni so najpogostejši.

Vnetne revmatične bolezni se razlikujejo med seboj po simptomih, znakih, spremembah in bolezenskem dogajanju in jih različno ugotavljamo ter zdravimo. Klinične značilnosti, ki se pojavljajo pri eni bolezni, so lahko povsem odsotne pri drugi. Med seboj so si lahko podobne, kar povzroča težave pri njihovem ugotavljanju in razločevanju. Nekatere bolezni so pogostejše pri ženskah, druge pri moških. Vezane so tudi na določeno starost, lahko zbolijo že otroci (juvenilne oblike, kot je juvenilni idiopatski artritis), mladostniki, druge se pojavljajo le pri starostnikih. Ena revmatična bolezen lahko preide v drugo, možno je tudi prepletanje in kombiniranje dveh ali več različnih revmatičnih bolezni. Pri velikem številu teh bolezni gre tudi za moteno delovanje imunskega sistema, ko telo ne loči več svojih lastnih tkiv in jih napade (avtoimunost).

Poleg vnetnih revmatičnih bolezni v širšem smislu, poznamo še druge revmatske bolezni, ki pa jih v tem delu ne obravnavamo. Tako je ena najpogostejših skupin degnerativni revmatizem: osteoartroza sklepov in hrbtenice. Med revmatske bolezni sodi še zunajsklepni revmatizem, kjer je v ospredju prizadetost zunajsklepnih delov (kit, tetiv, kitnih nasadišč, kitnih ovojnic, sluznih vrečk) in sindrom fibromialgije, ki je prvenstveno bolečinski sindrom s številnimi dodatnimi simptomi.

VNETNE REVMATIČNE BOLEZNI
1. Revmatoidni artritis (RA) (klikni za ogled!)
2. Juvenilni idiopatski artritis (JIA)

JIA je kronična avtoimunska sklepna bolezen. Idiopatski pomeni, da ne poznamo natančnega vzroka, juvenilni pa, da se simptomi bolezni pojavijo pred 16. letom starosti. JIA prizadene približno 80-90 otrok na 100.000 otrok. Bolezen ni dedna, se ne prenaša neposredno s staršev na otroke. Pri JIA gre za nepravilni imunski odziv, za sočasni vpliv dedne nagnjenosti in izpostavljenosti določenim dejavnikom iz okolja (verjetno okužbam).

Simptomi in znaki

Poznamo več različnih oblik JIA, ki jih ne moremo takoj opredeliti.

Sistemska oblika JIA prizadene 10 % bolnikov. Navadno je prizadetih 5 ali več sklepov, prisotni so sistemski znaki, predvsem visoka vročina, ki se menja, pogosto je pridružen rožnat kožni izpuščaj. Pojavljajo se še mišične bolečine, povečana jetra, vranica ali bezgavke ter vnetje osrčnika (perikarditis) in rebrne mrene (plevritis).

Poliartikularna oblika JIA, pri kateri je prizadetih 5 ali več sklepov, se loči v dve obliki po prisotnosti avtoprotiteles v krvi, ki jih imenujemo revmatoidni faktorji (RF). RF pozitivni poliartikularni JIA (manj kot 5 % bolnikov, pogostejši pri deklicah po10. letu starosti) poteka podobno kot revmatoidni artritis (RA) pri odraslih. Pri tej obliki pride do obojestranske, dostikrat hude prizadetosti malih sklepov rok in nog, kasneje še drugih sklepov. RF negativni poliartikularni JIA (15-20 % bolnikov vseh starosti) ima lahko zelo različen potek, verjetno vključuje različne oblike bolezni.

Oligoartikularna oblika JIA je najpogostejša (50 % bolnikov). Začne se pred 6. letom starosti, pogostejša je pri deklicah. Prizadetih je manj kot 5 večjih sklepov, kot sta koleno in gleženj, običajno enostransko, sistemskih znakov ni. Včasih je prizadet le en sklep, včasih pa se po prvih šestih mesecih bolezen razširi na 5 ali več sklepov.

Zunajsklepni pojavi

Pri JIA se lahko pojavi prizadetost oči (anteriorni uveitis in kronični iridociklitis). Če očesnega vnetja ne prepoznamo ali ga nepravilno zdravimo, lahko pride do hude okvare vida, zato so potrebni obdobni pregledi pri okulistu.

Zdravljenje

Osnovni cilj zdravljenja je popolna umiritev bolezni. Na voljo so zdravila za lajšanje bolečin, preprečevanje sistemskega in sklepnega vnetja ter rehabilitacijski postopki, ki ohranjajo gibljivost sklepov in preprečujejo nastanek deformacij. S takšnim zdravljenjem skušamo omogočiti otroku čim bolj normalno življenje. Posvetiti se je treba tudi psihološkim vplivom bolezni na otroka in celotno družino. Pomembna je pozitivna naravnanost staršev, ki podpirajo otroka in ga spodbujajo k samostojnosti. To pomaga otroku, da se spopade s težavami same bolezni, se uspešno socialno razvija, druži s prijatelji in se razvije v samostojno, zrelo osebo.

Napoved poteka JIA je različna, odvisna od oblike in začetka zdravljenja. Včasih pride celo do samodejne umiritve bolezni.

3. Spondiloartritisi: ankilozirajoči spondilitis (AS); psoriatični atritis (PsA); reaktivni artritis in enteropatični artritis
3.1. Ankilozirajoči spondilitis (AS)

AS je kronična vnetna revmatična bolezen hrbtenice, ki sodi v skupino spondiloartritisov. Prizadene od 0,3 do 0,8 odstotka odrasle populacije, v Sloveniji je obolelih okoli 16.000 ljudi. Moški precej pogosteje zbolevajo kot ženske, razmerje je približno 3 : 1. Vzroki za nastanek AS niso znani. Do 95 % bolnikov z AS je nosilcev genskega označevalca HLA-B27. Pri tako genetsko dovzetni osebi so za sprožitev bolezni pomembni tudi okoljski dejavniki, kot so okužbe, mehanični stresi in podobno. Zbolevajo predvsem mladi moški pred 40. letom starosti, povprečna starost ob začetku bolezni je 28 let.

Simptomi in znaki nastajajo postopoma, nato se stopnjujejo. Prvi simptom je stalna bolečina v spodnjem delu hrbtenice in/ali nižje (sakroiliakalni sklepi), ki traja vsaj tri mesece in izžareva v stegna ali prsni koš. Značilni sta predvsem nočna bolečina, ki bolnika prisili, da vstane in se razgiba, ter več kot pol ure trajajoča jutranja okorelost. V nasprotju z mehanično povzročeno bolečino, se bolečina pri AS zmanjša po razgibavanju. Včasih bolezen začne s sklepnim vnetjem velikih sklepov, kot so kolčni, kolenski, ramenski. Pogosto je vnetje mišičnih in vezivnih narastišč na kost (entezitis). V predelih vnetja se razrašča vezivo, sledi nalaganje kalcija in zakostenitev (ankiloza), ki zmanjša gibljivost hrbtenice in razteznost prsnega koša.

Zunajsklepni pojavi

Pri četrtini bolnikov z AS se pojavlja vnetje šarenice in ciliarnika (iridociklitis). Možna je še prizadetost črevesja (kolitis), redkeje srca (insuficienca aortne zaklopke), pljuč (razraščanje veziva-fibroza) in vnetje obsečnice (prostatitis).

Zdravljenje prilagajamo aktivnosti bolezni. Za oceno aktivnosti imamo na voljo mednarodna merila, s katerimi ocenjujemo tudi učinkovitost zdravljenja, ki zajema poučevanje in aktivno sodelovanje bolnika, lajšanje bolečin, umiritev vnetja, ohranjanje gibljivosti hrbtenice in prizadetih sklepov.

Vaje za bolnike z ankilozirajočim spondilitisom (klikni za ogled!)

3.2. Psoriatični artritis (PsA)

PsA je s kožno luskavico (psoriazo) povezana kronična, vnetna sklepna bolezen iz skupine spondiloartritisov. Za luskavico zboli od 1 do 3 % populacije (v Sloveniji okoli 40.000 ljudi), PsA pa prizadene od 6 do 15 %, nekateri navajajo celo do 42 % obolelih z luskavico, pri nas je to približno 12.000 ljudi. Pri moških in ženskah se pojavlja v enakem odstotku, običajno med 30. in 55. letom starosti. Vzroki za nastanek bolezni niso znani. Pomembno vlogo igrajo dedna nagnjenost in dejavniki okolja (bakterijske in virusne okužbe, poškodba/mehanični stres). Okrog 50 % bolnikov s psoriatičnim spondilitisom je nosilcev genskega označevalca HLA-B27, ki je verjetno vpleten v nastanek bolezni.

Simptomi in znaki

Začetek PsA je običajno postopen, ko je kožna luskavica že dlje časa prisotna ali pa izbruhne sočasno s sklepnim vnetjem (85 %). Pri približno 15 % bolnikov se pojavi PsA pred kožnimi spremembami, kar lahko povzroči težave pri ugotavljanju.

Skupne značilnosti PsA so: vnetna prizadetost končnih sklepov prstov rok, nesimetrično vnetje sklepov, oteklina prsta v celoti–klobasast prst (daktilitis), več kot 20 vdolbinic na nohtih, odsotnost revmatoidnih vozličev, luskavica ali PsA v družini, praviloma odsotnost revmatoidnih faktorjev (RF).

PsA poteka različno: kot nesomerno vnetje posameznih večjih sklepov (oligoartikularni artritis v >50 %); simetrično vnetje malih sklepov rok in stopal, ki je podobno revmatoidnemu artritisu (15-25 %); izolirano vnetje končnih sklepov prstov rok s prizadetostjo nohtov (5-10 %); spondilitis in sakroiliitis, ki v 5 % potekata samostojno, večinoma pa sta pridružena ostalim podskupinam (20-40 %) in pohabljajoči artritis ali artritis mutilans (5 %). Bolniki s psoriatičnim spondilitisom imajo bolečine v križu, ki se podobne kot pri ankilozirajočem spondilitisu (AS) in se zmanjšajo po razgibavanju. Pohabljajoči artritis, ki je na srečo redek, hudo spremeni male sklepe okončin, saj izginjajo celi členki prstov.

Zdravljenje

Glavni cilji so lajšanje bolečin, umirjanje vnetja, ohranjanje gibljivosti sklepov in hrbtenice ter preprečevanje nastanka sklepnih deformacij. Skrbno je treba zdraviti tudi kožno luskavico.

3.3. Reaktivni artritis

Reaktivni artritis je aseptično sklepno vnetje, kar pomeni, da sta sklepna ovojnica in sklepna tekočina sterilni. Pojavi se po okužbi sečil, rodil, prebavil in dihal pri osebi, ki je zaradi določenih genetskih značilnosti nagnjena k tovrstnemu bolezenskemu odgovoru. Reaktivni artritis sodi med spondiloartritise. Pogostnost bolezni po okužbah sečil in rodil ter prebavil je od 1 do 21 %. Tako velik razpon je posledica razlik v genetski nagnjenosti različnih populacij. Obolevajo predvsem mlajši moški, stari od 20 do 40 let. Po črevesnih okužbah se reaktivni artritis enako pogosto pojavlja pri obeh spolih, po spolnih okužbah pa je 5- do 20-krat pogostejši pri moških. Nastane po okužbi s številnimi bakterijami (klamidije, šigela, salmonela, kampilobakter, jersinija). HLA-B27 pozitivna oseba naj bi imela 50- do 100-krat večje tveganje za nastanek bolezni kot HLA-B27 negativna.

Simptomi in znaki

Začetek bolezni je okužba sečil, rodil, prebavil in dihal, ki je včasih zelo blaga ali celo povsem nema (od 10 do 20 %). Sledi obdobje od 1 do 4 tednov brez težav (ne več kot 6 tednov). Nato izbruhne sklepno vnetje, lahko visoka telesna temperatura s prizadetostjo bolnika. Vnetje sklepov se seli, je navadno enostransko, vneti so lahko samo posamezni, večji sklepi spodnjih udov. Možna je tudi oteklina prstov v celoti (klobasasti prsti). Izrazitost vnetja se iz dneva v dan spreminja. Vnetje na peti je zelo boleče, enako tudi na nasadišču Ahilove kite. Bolečine v križu kažejo na prizadetost hrbtenice, ki je podobna ankilozirajočemu spondilitisu (AS).

Zunajsklepni pojavi

Vnetje sečnice (uretritis), očesne veznice (konjunktivitis), šarenice (uveitis), kože na glavici penisa (balanitis), ustne sluznice (stomatitis). Lahko pride do zadebelitve rožene plasti kože, predvsem na podplatih, dlaneh, lasišču (hiperkeratoza).

Zdravljenje

Glavna cilja zdravljenja sta lajšanje bolečin in umirjanje vnetja.

Potek reaktivnega artritisa je težko napovedati. Pri približno 50 % bolnikov pride do umiritve vnetja v 3 do 6 mesecih. Pri 15 do 20 % traja več kot leto dni. Pri 35 % se sklepno vnetje večkrat ponovi, vmes so lahko mirna obdobja. Pri približno 5 % bolnikov pa reaktivni artritis preide v kronično obliko, ki je podobna napredujočemu revmatoidnemu artritisu. Pri enakem odstotku bolnikov se razvije spondilitis, ki je podoben ankilozirajočemu spondilitisu.

3.4. Enteropatični artritis

Enteropatični artritis je vnetna bolezen perifernih sklepov in hrbtenice, ki se pridruži kronični vnetni črevesni bolezni (ulceroznemu kolitisu ali Crohnovi bolezni). Pojavlja se pri desetini bolnikov z ulceroznim kolitisom in pri petini bolnikov s Crohnovo boleznijo. Oba spola zbolevata enako pogosto. Vzrok za nastanek ni povsem znan. Zaradi vnetja črevesne sluznice se zveča prepustnost črevesne stene za številne antigene, ki vstopajo v krvni obtok, se odlagajo v notranjo sklepno ovojnico in povzročijo sklepno vnetje. Pri bolnikih s prizadetostjo hrbtenice pa je pomembno genetsko ozadje (genski označevalec HLA-B27).

Simptomi in znaki

Vnetje kolen, kolkov in gležnjev največkrat izbruhne nenadno, v enem sklepu. Vrh doseže v 24 do 48 urah. Sklepno vnetje se seli, poteka v zagonih, je nesomerno, prizadeti so največ trije sklepi. Vnetje malih sklepov je značilnejše za Crohnovo bolezen. Pojavlja se tudi vnetje na nasadiščih kit in vezi (entezitisi), klobasati prsti (daktilitis). Poslabšanjem črevesne bolezni navadno sledi poslabšanje sklepnega vnetja. Vnetna prizadetost hrbtenice (spondilitis) se pogosto pojavi pred vnetno črevesno boleznijo in ni odvisna od njene aktivnosti, tedaj je ugotavljanje bolezni težko. Simptomi in znaki pri tej obliki so podobni kot pri ankilozirajočem spondilitisu (AS), bolečina v križu se pojavlja predvsem ponoči, izboljša jo razgibavanje.

Zunajsklepni pojavi: nodozni eritem (pordele, boleče podkožne zatrdline, zlasti na sprednjih straneh goleni), boleče razjede na ustni sluznici in vnetje šarenice pri prizadetosti hrbtenice.

Zdravljenje

Cilji zdravljenja so lajšanje bolečin in umirjanje vnetja. Umirjanje sklepnega vnetja je povezano z uspešnostjo zdravljenja kronične vnetne črevesne bolezni.

Več o spondiloartritisih si lahko preberete tudi tukaj: Spondiloartritisi (klikni za ogled!)
4. S kristali povzročeno sklepno vnetje: protin (putika); psevdoprotin
4.1. Protin (putika, urični artritis)

Protin je presnovna bolezen, sodi v skupino s kristali povzročenih sklepnih vnetij. Pogostnost protina je od 20 do 35 zbolelih na 100.000 prebivalcev. Večinoma zbolevajo moški, običajno med 30. in 50. letom. Ženske praviloma zbolijo šele po menopavzi. Poleg moškega spola spadajo med dejavnike tveganja za protin še debelost, pretirano uživanje alkohola, povišan krvni tlak, popuščanje delovanja ledvic, zdravila za odvajanje vode, izpostavljenost svincu in družinska obremenjenost. Vzroki za nastanek so bodisi prirojene motnje presnove organskih baz (purinov) bodisi povečana tvorba in zmanjšano izločanje urata.

Simptomi in znaki

Protin poteka v štirih zaporednih razvojnih obdobjih. V prvem obdobju je zvišana raven urata v krvi, kar lahko traja vrsto let. Nato sledi prvi napad protina, ki ga lahko sproži poškodba, alkohol, dietni prekršek, okužba, hujši stresi, stradanje, operativni poseg. Zanj je značilno nenadno zelo boleče vnetje enega sklepa, največkrat osnovnega sklepa palca na nogi. Pri 70 % bolnikov se pojavi drugi napad že v prvem letu. Postopno so napadi protina pogostejši in težji, z vse več prizadetimi sklepi- intervalni protin. Z leti se razvije kronični protin s pojavom tofov (skupkov uratnih kristalov) v raznih predelih.

Zunajsklepni pojavi

V kitnih ovojnicah in sluznih vrečkah odlaganje uratnih kristalov izzove vnetje (tendovaginitis, burzitis). V ledvičnem tkivu kristali urata povzročijo vnetje, posledično brazgotinjenje in slabšanje ledvičnega delovanja.

Zdravljenje

Pri akutnem napadu so potrebni počitek, hlajenje vnetega sklepa z ledom večkrat na dan, zdravila za umiritev bolečin in vnetja ter po umiritvi napada zdravila za zmanjšanje količine urata v krvi. Priporočljiva je tudi dieta brez purinov, ki nekaterim zmanjša pogostnost napadov. Pri discipliniranem bolniku, ki redno jemlje zdravila in upošteva druge ukrepe, so napadi redki ali povsem prenehajo, kronični protin se praviloma ne razvije.

4.2. Psevdoprotin

Psevdoprotin je sklepno vnetje, ki nastane zaradi odlaganja posebnih kristalov (kalcijevega pirofosfatdihidrata) v sklepni hrustanec in sklepno tekočino. Razmerje pogostnosti med protinom in psevdoprotinom je 2 : 1. Oba spola zbolevata enako. Več kot 80 % bolnikov je starejših od 60 let. Vzrok za nastanek kristalov kalcijevega pirofosfatdihidrata je v biokemičnem neravnovesju več encimskih sistemov in v spremembi nekaterih snovi v sklepnem hrustancu, ki sicer zavirajo tvorbo kristalov.

Simptomi in znaki

Bolezen poteka na šest različnih načinov. Tip A je podoben protinu. Prizadet je posamezen sklep: koleno, zapestje, komolec, rama ali gleženj. Vnetje se seli iz sklepa v sklep, lahko se pojavijo sistemski znaki, kot so zvišana telesna temperatura in zmedenost. Redko je prizadetih več sklepov hkrati. Sklepno vnetje lahko sprožijo kirurški posegi, zdravila za odvajanje vode (diuretiki). Tip B je po poteku podoben revmatoidnemu artritisu, vendar je manj prizadetih sklepov, redko so prizadeti mali sklepi prstov rok ali stopal. Tip C je »obraba« sklepnega hrustanca (osteoartroza), s sočasnim sklepnim vnetjem. Tip D pa je osteoartroza brez znakov sklepnega vnetja. Tip E označuje odlaganje kristalov v sklep brez kliničnih znakov. Tip F je posebna oblika, kjer nastane težka okvara sklepa (destrukcija) in v sklepni tekočini najdemo kristale kalcijevega pirofosfatdihidrata.

Zdravljenje temelji na lajšanju bolečin in vnetja z nesteroidnimi antirevmatiki. Če je večji sklep močno otečen, s povečano količino sklepne tekočine, ga izpraznimo in vbrizgamo vanj glukokortikoid. Pri takojšnjem zdravljenju napad mine v dveh dneh, redko traja dlje od tedna.

5. Sistemske vezivnotkivne bolezni: sistemski lupus eritematozus (SLE); Sjӧgrenov sindrom (SjS); antifosfolipidni sindrom (APS); sistemska skleroza (SS); polimiozitis/dermatomiozitis (PM/DM) in mešana bolezen vezivnega tkiva (MCTD)
5.1. Sistemski Lupus Eritematozus (SLE)

SLE je sistemska vezivnotkivna bolezen, pri kateri se pojavljajo motnje v delovanju imunskega sistema. Pogostnost je 4-250 bolnikov na 100.000 oseb, razmerje ženske : moški je 9 : 1. Če ima eden od staršev SLE je 5 % verjetnost da bo zbolel tudi potomec. Višek pojavljanja bolezni je med 15. in 30. letom. Vzroki za nastanek ni povsem razjasnjeni. Vpleteni so različni dejavniki: genetska dovzetnost, spolni hormoni in zunanji vplivi.

Simptomi in znaki

Bolezen označuje pestra simptomatika, potek bolezni je različen. Lahko poteka blago, ko se pojavljajo bolečine in prehodne otekline sklepov, kožni izpuščaj, izpadanje las, ni pa prizadetosti notranjih organov. Pri resnejši obliki so prizadeti razna tkiva in notranji organi. Prizadetost kože in sluznic je zelo pogosta (80-91 %). Možna je preobčutljivost na sonce (fotosenzitivnost), metuljast rdeč izpuščaj na licih in korenu nosu, ki ne pušča brazgotin, po raznih telesnih delih pa difuzen pikčast ali lisast izpuščaj. Okroglast izpuščaj na koži obraza, lasišču, uhljih, rokah zapušča brazgotine (diskoidni lupus). Drobna odmrtja kože ob nohtih, tipni pikčast izpuščaj, vijolično obarvan mrežast izpuščaj (livedo retikularis), Raynaudov fenomen (bledenje prstov rok na mrazu, na toplem pa modro in rdeče obarvanje kože) kažejo na prizadetost malih žil (vaskulitis). Izpadanje las je možno po vsem lasišču ali le po posameznih predelih (generalizirana in lokalizirana alopecija). Sluznice: neboleče razjede v ustih, nosu, na genitalijah. Sklepne bolečine in prehodne otekline so zelo pogoste (8-95 %). Prizadetost kit povzroča deformacije prstov rok in zapestij, ki pa se poravnajo. Na ledvicah je možnih šest oblik prizadetosti ledvičnih telesc (od minimalnega do resnega glomerulonefritisa), poleg tega še vnetje ledvičnega tkiva, okrnjeno ledvično delovanje (50-73 %). Na pljučih se pojavlja vnetje rebrne mrene, pljučnega tkiva (24-98 %), na srcu vnetje osrčnika, notranje plasti in srčne mišice (20-46 %). Prizadeto je lahko periferno in osrednje živčevje, pojavljajo se nevritisi, motnje pomnjenja in spomina, glavoboli, psihoze (25-75 %). Na prebavilih so možni povečana jetra, vranica, vnetje trebušne slinavke, vaskulitis žil trebušnih organov.

Zdravljenje je odvisno od resnosti SLE, prilagojeno mora biti posameznemu bolniku, praviloma je vsestransko, z raznimi zdravili: od antirevmatikov, glukokortikoidov do imunomodulirajočih in bioloških zdravil.

5.2. Sjӧgrenov sindrom

SjS je kronična sistemska avtoimunska vnetna bolezen. Prizadene žleze z zunanjim izločanjem, kot so solzne žleze, žleze slinavke, žleze v koži, sluznici dihal in prebavil. Lahko poteka samostojno, tedaj gre za primarni SjS. Če je pridružena drugi vnetni revmatski bolezni, gre za sekundarni SjS. V Sloveniji ima primarni SjS 0,6 % odraslega prebivalstva, sicer naj bi se pojavljal pri približno 1 % prebivalcev. V enem letu na novo zbolijo štiri osebe na 100.000 prebivalcev. SjS je najpogostejši v četrtem in petem desetletju življenja. Ženske zbolevajo devetkrat pogosteje kot moški. Vzrok nastanka bolezni ni povsem jasen, določen vpliv imajo geni, spolni hormoni, okužbe, motnje v delovanju živčevja.

Simptomi in znaki

Pomanjkanje sline povzroča suhost ust, razbrazdan, suh jezik, težave pri požiranju suhe hrane, govorjenju, spremeni se okus, izrazitejša je zobna gniloba. Zmanjšano izločanje solz povzroči občutek tujka oz. peska v očeh, preobčutljivost za svetlobo, očesni veznici sta pordeli in pekoči. Bolniki navajajo še občutek suhe kože, nosu in sluznice grla s suhim, dražečim kašljem, hripavostjo in pogostejšimi okužbami dihal. Ženske imajo suho nožnico, kar povzroča boleče spolne odnose in pogostejše glivične okužbe. Pogosto se pojavljajo bolečine in otekanje sklepov, sklepno vnetje praviloma ne pušča posledic. Možna je še prehodna ali daljša oteklina obušesnih slinavk. Lahko so izraženi splošni znaki: utrujenost, mišične bolečine, blago povišana telesna temperatura. Po koži se včasih pojavlja pikčast izpuščaj. Pogostejša kot pri splošni populaciji je avtoimunska bolezen ščitnice. Redka je prizadetost pljuč, ledvic, prebavil in živčevja. Potek primarnega SjS je praviloma počasen in blag, vendar zelo neprijeten. Pri približno 4 % bolnikov s SjS se razvije rak limfnih žlez (limfom). Potek sekundarne oblike pa je odvisen od pridružene bolezni.

Zdravljenje

Bolnikom svetujemo številne ukrepe s katerimi omilimo in zmanjšamo težave ter preprečimo nekatere zaplete bolezni. Z zdravili lajšamo suhost ust in oči, bolečine in sklepno vnetje. V redkih primerih prizadetosti pljuč, živčevja, ledvic ali vnetja žilne stene, je potrebno zdravljenje z glukokortikoidi in drugimi zdravili, ki vplivajo na imunski sistem.

5.3. Antifosfolipidni sindrom (APS)

APS je avtoimunska bolezen, za katero je značilno nastajanje krvnih strdkov (tromboz) v različnih odsekih obtočil ali zapleti med nosečnostjo ter prisotnost antifosfolipidnih protiteles (aPL). Ni znano kaj sproži tvorbo APL. Poznamo primarni APS, če se pojavlja kot samostojna bolezen (50 %) in sekundarni APS, če je pridružen sistemski vezivnotkivni bolezni (v 30 % pri SLE). Več trombotičnih dogodkov v različnih odsekih obtočil v kratkem časovnem obdobju je značilnih za katastrofni APS (1 %). Pogostnost APS je 5 primerov na 100.000 oseb na leto, razširjenost pa 40 do 50 bolnikov na 100.000 prebivalcev. Pojavlja se med 30. in 50. letom starosti, lahko tudi družinsko. Prevladujejo ženske, pri moških je nekoliko več primarnega APS.

Simptomi in znaki

Klinična slika je odvisna od mesta arterijske ali venske tromboze. Najpogostejše so venske tromboze spodnjih okončin, pri tretjini teh bolnikov pride do pljučne trombembolije. Arterijske tromboze najpogosteje prizadenejo osrednje živčevje, sledijo koronarne, ledvične, črevesne in kožne arterije. Tromboze malega žilja, predvsem pri katastrofnem APS, prav tako prizadenejo različne organe: ledvice, pljuča, osrednje živčevje, srce in prebavila. Med nosečnostjo lahko pride do nevarnih zapletov pri materi (maternalni zapleti) ali plodu (fetalni zapleti). Pri materi se zapleti največkrat kažejo s povišanim krvnim tlakom, oteklinami, pojavom beljakovin v seču (preeklampsija), lahko se pridružijo še krči (eklampsija). Fetalni zapleti so splav do desetega tedna nosečnosti, odmrtje ploda v drugem ali tretjem trimesečju, nedonošenost, zastoj v rasti. Pogosto so znižane vrednosti krvnih ploščic (trombocitopenija), vidna je vijolično obarvan mrežast izpuščaj (livedo retikularis). Možne so še prizadetosti srčnih zaklopk in motnje delovanja osrednjega živčevja.

Zdravljenje

Bolnike z APS zdravimo predvsem z zdravili proti strjevanju krvi in proti zlepljanju krvnih ploščic (antikoagulacijska in antiagregacijska zdravila). Med nosečnostjo se najbolj obnese kombinacija nizkomolekularnega heparina in nizkih odmerkov acetilsalicilne kisline. Če zapleti ogrožajo nosečnico je potrebna takojšnja prekinitev nosečnosti

5.4. Sistemska skleroza (SS)

SS je kronična sistemska avtoimunska bolezen neznanega vzroka. Pogostnost bolezni je 2.6 na 100.000 prebivalcev, starejših od 18 let. Najpogosteje se pojavlja med 30. in 60. letom starosti. Ženske zbolevajo devetkrat pogosteje kot moški. Za nastanek bolezni so pomembni tako genetski kot tudi zunanji dejavniki, aktiviran je imunski sistem, prisotne so žilne nenormalnosti in razraščanje veziva.

Simptomi in znaki

Bolezen ima raznolik potek, ločimo 4 oblike SS. Prva je zgodnja oblika (preskleroderma), kjer se pojavlja le nekaj znakov SS (preobčutljivost kože na mraz-Raynaudov fenomen), spremenjene so žile lasnice, ugotavljamo določena avtoprotitelesa v krvi. Druga je omejena kožna oblika (60 %), ki lahko vrsto let poteka blago. Prizadeta je le koža oddaljenih delov okončin, pojavlja se Raynaudov fenomen (bledenje prstov rok na mrazu, na toplem pa modro in rdeče obarvanje kože), notranji organi so pozno prizadeti. Resna zapleta pri tej obliki sta povišan pritisk v pljučnih žilah in prizadetost tankega črevesja. Sem sodi tudi posebna oblika, ki se imenuje CREST sindrom. Tretja je difuzna oblika (40 %), kjer razvoj kožnih sprememb poteka v treh fazah: koža je najprej bledo rožnata, zabuhla (edematozna faza), nato postane trda, porcelanasto bela (indurativna faza), nazadnje je koža tanka, opeta, ranljiva (atrofična faza). Zadnja faza vodi v skrčenost (kontrakturo) prstov in izginevanje kosti zadnjih členkov prstov (akroosteolizo). Obraz dobi ptičji videz, ustna odprtina se zmanjša (mikrostomija). Pri tej obliki so najpogosteje prizadeti notranji organi prebavila, sledijo pljuča, srce in ledvice. Oblika brez prizadetosti kože ima druge značilnosti SS, ni pa kožnih sprememb. Pri vseh oblikah se v krvi pojavljajo avtoprotitelesa, najbolj značilna so protijedrna protitelesa (ANA).

Zdravljenje

Pri lajšanju simptomov so nujni splošni ukrepi in ustrezen življenjski slog. Za zdravljenje SS uporabljamo zdravila s katerimi spreminjamo potek bolezni in zdravila s katerimi lajšamo njene simptome.

5.5. Polimiozitis/dermatomiozitis (PM/DM)

PM in DM sodita med vnetne bolezni mišic neznanega vzroka (vnetne idiopatske miopatije). Pri odraslih se pojavljajo predvsem med 50. in 70. letom. Njihova pogostnost je približno 1/100.000 prebivalcev. Obe bolezni sta pogostejši pri ženskah, razmerje ženske:moški je 3 : 1. Sprožilnega oz. vzročnega dejavnika ne poznamo, verjetno je pomembna kombinacija genetične osnove in zunanjih dejavnikov. Ločimo 6 oblik vnetnih miopatij: polimiozitis, dermatomizitis, miozitis z inkluzijskimi telesci, imunsko pogojena nekrotizirajoča miopatija, sindromi prekrivanja in miozitis v sklopu druge sistemske vezivnotkivne bolezni ter otroški dermatomiozitis.

Simptomi in znaki

Najbolj značilna je počasi napredujoča, simetrična slabost mišic vratu, ramenskega in medeničnega obroča ter stegen. Mišice navadno ne bolijo, so pa občutljive na gnetenje. Bolnik težko upogne vrat, težko dviguje roki, težko vstane s stola, s težavo hodi po stopnicah. Četrtina bolnikov navaja mišične in sklepne bolečine. Pri napredovali bolezni sta opazna propad in skrčenje mišic. Pri DM so zraven še kožne spremembe. Po koži rok, nad komolci, na kolenih, notranji strani gležnjev se pojavijo rdeče lise ali ploščate zatrdline (Gottronove papule). Koža končnih delov prstov rok in blazinic je lahko razbrazdana in se lušči (»roke mehanika«). Na obrazu je značilno vijolično rdeče obarvanje kože in oteklina vek ter okolice oči (heliotropni eritem). Lahko so prisotni znaki prizadetosti žil. Od notranjih organov je možna prizadetost požiralnika, pljuč, srca, redkeje ledvic. Zaradi slabosti dihalnih mišic je oteženo dihanje. Nabiranje kalcija v mišicah je pogostejše v pozni stopnji PM in DM.

Predvsem pri DM je vedno treba iskati zločesto novotvorbo (najpogostejša lokacija so pljuča, dojka, jajčnik, prebavila, krvni mozeg). Novotvorba je trikrat pogostejša pri DM kot pri PM.

Zdravljenje

Temeljno zdravilo so glukokortikoidi, ki jih včasih kombiniramo še z drugimi (imunomodulirajočimi) zdravili. Zelo pomembni so zgodnja prepoznava in zdravljenje ter preprečevanje propadanja in krčenja mišic. Pri pridruženi novotvorbi je pomembno njeno zdravljenje. Pri polovici bolnikov lahko zdravila po treh do štirih letih opustimo.

Napoved poteka

Potek PM/DM je zelo različen. Možne so blage a tudi zelo napredujoče, na zdravljenje neodzivne oblike. Potek in izhod bolezni sta odvisna tudi od morebitne pridružene novotvorbe in uspeha njenega zdravljenja. Možne so popolne ozdravitve PM/DM, ostane pa lahko nekaj mišične slabosti.

5.6. Mešana bolezen vezivnega tkiva (MCTD)

MCTD je posebna oblika sistemske vezivnotkivne bolezni, kjer se prekrivajo simptomi in znaki treh sistemskih vezivnotkivnih bolezni: sistemskega lupusa eritematozusa (SLE), sistemske skleroze (SS) in polimiozitisa (PM). Pogostnost bolezni je štirikrat manjša od SLE in je približno 10 bolnikov na 100.000 prebivalcev. Obolevajo ljudje vseh starosti, najpogosteje med 30. in 40. letom starosti. V 80 % zbolevajo ženske. Vzroki za nastanek bolezni so slabo raziskani. Ni dokazano, da bi na pojav bolezni vplivali zunanji dejavniki.

Simptomi in znaki

Klinična slika MCTD je zelo pestra. Na začetku je zelo slična SLE. Pojavljajo se sklepna vnetja, ki so včasih podobna revmatoidnemu artritisu (RA), vendar praviloma ne puščajo posledic. Po koži je viden rdečkast izpuščaj, možna so vnetja seroznih mren (rebrne mrene, osrčnika) in zvišana telesna temperatura. Zelo pogost je Raynaudov fenomen (bledenje prstov rok na mrazu, na toplem pa modro in rdeče obarvanje kože), ki se lahko pojavi več mesecev ali celo let pred drugimi znaki. Zraven so še znaki, ki se pojavljajo tudi pri SS: v celoti otekli ali otrdeli prsti rok. Moteno je delovanje požiralnika. V pljučih pride do razraščanja veziva, razvije se povišan pritisk v pljučnih žilah, kar je pogosteje kot pri SLE in SS. Od simptomov in znakov za PM so prisotne bolečine v mišicah, v krvi so povišani mišični encimi, ne razvije pa se povsem značilna slika PM. Osrednje živčevje in ledvice niso huje prizadeti. V krvi se pojavljajo posebna avtoprotitelesa, ki so značilna za MCTD.

Zdravljenje je odvisno od prevladujoče klinične slike. Zdravimo podobno kot SLE, SS in PM.

Napoved poteka je težko predvideti. Prognoza je boljša kot pri SLE, najslabši napovedni znaki so povišan pritisk v pljučnih žilah in posledična bolezen in lahko odpoved desnega srca.

6. Vaskulitisi: vaskulitis velikih žil; vaskulitis srednje velikih žil in vaskulitis malih žil

6.1. Vaskulitisi velikih žil: Gigantocelični arteriitis (GCA) in Revmatična polimialgija (RPM)
GCA (temporalni arteriitis ali kranialni arteriitis ali granulomatozni arteriitis) je vnetje žilne stene velikih žil, ki najpogosteje prizadene lobanjske veje utripalnic (arterij), ki izvirajo iz aortnega loka, redkeje druge velike ali srednje velike arterije. Pri 40 do 60 % bolnikov z GCA se pojavlja tudi RPM. Pri bolnikih z RPM pa odkrijemo GCA pri 0 do 80 % primerov.

RPM se lahko pojavi sočasno z GCA, pred ali za njim. Letno pojavljanje obeh bolezni je različno v ZDA in Evropi, giblje se od 6.9 do 52.5 na 100.000 prebivalcev. Ženske zbolevajo 2- do 4-krat pogosteje kot moški. Pojavljata se po 50. letu starosti, povprečna starost je približno 70 let. Vzroka bolezni ne poznamo, prav tako ni pojasnjeno, zakaj zbolevajo starejši ljudje. Verjetno isti vzročni dejavnik povzroča obe bolezni, ki se pogosteje pojavljata v družinah in pri dvojčkih ter pri osebah s podobnim etničnim poreklom.

Simptomi in znaki

Pri GCA se pojavlja novonastali, pretežno enostranski hud glavobol, zadebeljena ter boleča arterija v predelu senc (vnetje temporalne arterije). Zaradi možne prizadetosti očesne arterije se pri GCA lahko pojavijo motnje vida, najhujši zaplet pa je slepota, ki je običajno enostranska (v pribl. 15 %). Zato je zelo pomembna zgodnja diagnoza in intenzivno zdravljenje, da se prepreči to hudo komplikacijo.

Pri RPM se pojavljajobolečine v mišicah ramenskega obroča, nadlahteh in vratu, v mišicah medeničnega obroča in stegen. Prizadetost drugih oddaljenih mišičnih skupin je neobičajna. Pri RPM je vedno treba izključiti morebitno novotvorbo.

Pri obeh boleznih se pojavlja jutranja okorelost, ki traja 45 minut ali več. Možna so tudi prehodna sklepna vnetja. Splošni znaki, kot so izguba teka in hujšanje, zvišana telesna temperatura, utrujenost in otopelost, se prav tako pojavljajo že na začetku obeh bolezni. Značilna je pospešena sedimentacija rdečih krvničk (SR), ki znaša več kot 50 mm/h.

Zdravljenje

Zdravilo prve izbire pri obeh boleznih so glukokortikoidi, pri GCA so odmerki večji kot pri RPM, ki jih praviloma dajemo dve leti. Pogosto so potrebna še dodatna zdravila.

6.2.Vaskulitisi srednje velikih žil: Nodozni poliarteriitis

Nodozni poliarteriitis je nekrotizirajoče vnetje (vaskulitis) srednje velikih žil. Bolezen je redka, letno pojavljanje je ocenjeno na 4,4-9,7 bolnika na milijon oseb. Pojavlja se v vseh starostih, najpogosteje pa med 40. in 60. letom. Nekoliko pogostejša je pri moških (1,5 : 1). Sprožilni dejavniki večinoma niso znani. Žariščno, najpogosteje na mestih žilnih razcepitev, so žilne stene vnetno prepojene, kar povzroča odmrtje tistega dela žile-nekrozo-zato poimenovanje nekrotizirajoče vnetje. Zaradi slabitve posameznih delov žilne stene nastajajo na tako spremenjenih delih razširjenja (anevrizme).

Simptomi in znaki

Vaskulitis lahko zajame vse organe, najpogosteje pa ledvice, črevesje, kožo, periferne živce in sklepe. Najprej se pojavijo splošni znaki, kot so slabo počutje, povišana telesna temperatura, hujšanje, bolečine v sklepih in mišicah. V ledvicah pride do različne stopnje odpovedovanja, z novo nastalim zvišanim krvnim tlakom. Na črevesju nastajajo sluznične razjede, možne so krvavitve, pride lahko celo do predrtja črevesne stene. Zaradi prizadetosti žil trebušnih organov (žolčnika, trebušne slinavke, slepiča) se pojavljajo bolečine. Pri moških so boleča moda. Na koži so vidne razjede, vijolično obarvan mrežast izpuščaj (livedo retikularis), tipljivi so podkožni vozliči. Zaradi motene prekrvavitve se pojavljajo odmrtja (gangrene) na konicah prstov. Zaradi sprememb na žilah, ki jih prehranjujejo, so prizadeti tudi živci. Spremembe na venčnih (koronarnih) arterijah privedejo do srčnega infarkta in srčnega popuščanja.

Zdravljenje

Osnovno zdravilo so glukokortikoidi v visokem odmerku. Pri prizadetosti več organov so potrebna tudi imunomodulirajoča zdravila. Terapevtska učinkovitost je odvisna od zgodnjega ugotavljanja in čimprejšnjega ustreznega zdravljenja.

6.3. Vaskulitisi malih žil: IgA VASKULITIS MALEGA ŽILJA (Henoch-Schӧnleinova purpura)

IgA vaskulitis malega žilja je najpogostejše sistemsko vnetje malih žil (vaskulitis) v otroški dobi. Kar 90 % bolnikov je mlajših od 10 let, najpogostejši je med 4. in 11. letom starosti. Sicer se lahko pojavi v katerem koli življenjskem obdobju, tudi pri odraslih, kjer je bolezen nekoliko redkejša, a še vedno najpogostejša od vaskulitisov odraslih. Letno pojavljanje pri otrocih je 135 na milijon otrok, pri odraslih 14 bolnikov na milijon oseb. Moški zbolevajo nekoliko pogosteje kot ženske (1,2 do1,8 : 1). Natančnega vzroka za nastanek bolezni ne poznamo. Najverjetneje gre za reakcijo na antigene bakterij ali virusov.

Simptomi in znaki. Bolezen pri 30-50 % bolnikov izbruhne po preboleli okužbi zgornjih dihal, z vrhom zbolevanja spomladi in pozimi. Vnetni proces zajame male žile, posebno v koži, prebavilih in ledvičnih telescih (glomerulih). Za bolezen je značilna tkim. »klasična tetrada«, prizadeti so namreč štirje telesni sistemi. Pojavljajo se kožni izpuščaj (v skoraj 100 %), sklepne bolečine in/ali sklepno vnetje (pri 65-85 %), prizadetost prebavil (pri 45-75 % bolnikov) in blaga do hujša ledvična prizadetost (20-60 % bolnikov). Bolezen poteka pri odraslih težje kot pri otrocih, saj imajo odrasli pogosteje prizadete ledvice. Pri tretjini bolnikov se bolezen ponovi že v štirih mesecih po prvem izbruhu, zlasti pri tistih, kjer je bil potek bolezni hujši. Moda so boleča in otekla pri 2 do 38 % dečkov. Osrednje in periferno živčevje, oči ter dihala so redko prizadeti. Če ni hujše ledvične prizadetosti, je napoved poteka bolezni dobra, kar velja za otroke in za odrasle.

Zdravljenje. Pri večini bolnikov z IgA vaskulitisom malega žilja zadostuje simptomatsko zdravljenje (lajšanje bolečin, sklepnega vnetja, kožnih sprememb…). Pri težjem poteku in pri prizadetosti ledvic dajemo glukokortikoide in imunomodulirajoča zdravila.